הפרעות קשב וריכוז מתבטאות בפגיעה במגוון יכולות. כיום קיימת הסכמה כי אחת הפגיעות המרכזיות היא בתפקודים ניהוליים של המוח. אצל ילדים התפקידים הניהולים עדיין מתפתחים, אין ציפיה לתפקיד אופטימלי, כך שילדים עם הפרעות קשב וריכוז אינם שונים מהכלל במובן זה, והמיקוד הוא בעיקר על הפגיעה ביכולת הויסות (שהינו מרכיב חשוב בהתפתחות התפקוד הניהולי). במבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז לעומת זאת, תפקוד ניהולי לקוי פוגע בהתנהלות כמעט בכל תחומי החיים.
תפקוד ניהולי הוא היכולת של האדם לנהל את עצמו. זוהי יכולת קוגניטיבית גבוהה של האדם בה הוא נעזר על מנת לכוון, לשנות, או להוציא לפועל את התנהגותו שלו. מטרת התפקוד הניהולי הוא לייעל ומקסם את ההתנהגות. תפקוד ניהולי תקין לוקח בחשבון השלכות עתידיות של ההתנהגות ומסוגל לעכב תגובה בכדי להביא לתוצאה עתידית טובה יותר. דוגמא טובה לשימוש בתפקוד ניהולי הוא מבחן אמריקאי הניתן בעל פה: על הנבחן לבחור תשובה מבין מספר מסיחים, לעכב את תגובתו עד אשר שמע את כל התשובות, לחבר את המידע הנקלט עם מידע השמור אצלו בזיכרון ולנהל את הזמן כך שלא יתעכב יתר על המידה בפתרון שאלה אחת על חשבון שאר המבחן.
תפקוד ניהולי כולל בתוכו יכולות כמו עיכוב תגובה, התעלמות ממסיחים, גמישות, פתרון בעיות, ארגון, ניהול זמן, ויסות עצמי של רגש או חשיבה ואינטליגנציה חברתית. יש מספר תחומים שייפגעו במיוחד בתפקוד הניהולי של אנשים עם הפרעת קשב וריכוז: • זיכרון פעיל. מעקב אחרי שיחה, חיבור מידע נוכחי עם מידע השמור בזיכרון, שיקול כיצד תשתלב מטלה חדשה בלוח זמנים קיים. למשל גבר עם הפרעות קשב הקובע משחק כדורסל עם חברים ביום בו אמור לשמור על בנו אחר הצהריים. טעויות כגון אלו נראות כחוסר אכפתיות, פיזור או שיפוט לקוי בעוד האדם למעשה איבד חלק מהנתונים הנחוצים לביצוע החלטה, וקיבל עקב כך החלטה שגויה. • תחושת זמן. יכולת פנימית לדעת פחות או יותר כמה זמן חלף. אצל אנשים עם הפרעת קשב וריכוז יכולת זו נמוכה משמעותית לעומת אנשים ללא הפרעה זו. מבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז עלולים להחמיץ פגישות חשובות, ארועים או מטלות עקב שקיעה בפעילות ללא תשומת לב לזמן שחלף. באופן דומה הם יכולים להרגיש כי השקיעו זמן רב מאד בפעילות אחרת בעוד שלמעשה ביצעו אותה למשך דקות ספורות. • זיכרון עתידי. היכולת לזכור מטלות עתידיות קשורה אף היא בתפקוד ניהולי ופגועה מאד אצל אנשים עם הפרעת קשב וריכוז. הם זקוקים להרבה תזכורות חיצוניות על מנת לזכור פעולה שעליהם לעשות בעתיד וגם אז יתכן שמסיח אחד קטן ינמע מהם לבצע פעולה זו. • התמדה במאמץ. אף אחד אינו נהנה לבצע מטלות משעממות, שיגרתיות ויומיומיות. אולם אנשים עם הפרעת קשב וריכוז מתקשים יותר משאר האוכלוסיה להתמיד במטלות כמו לימודים, תיוק, ארגון, ניקיון וכדומה בשל מאפיינים של ההפרעה כמו היסחיות וליקוי בתחושת הזמן הגורם למספר דקות של ביצוע מטלה משמימה להיראות כמו נצח.
ניתן לרכוש ולחזק תפקודים ניהוליים על ידי אימון, מציאת גורמי מוטיבציה, וכן על ידי עזרה חיצונית כמו תזכורות, בני זוג תומכים ומסגרת מחייבת.